会員情報変更手続きフォーム

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氏名*
会員番号
半角英数字を各ボックスに1個ずつ入力してください。
E - - - -
会員番号は E - (英)(英) - (数)(数)(数) - (数)(数)(数) - (英)(数)(数) となります。
※(英):アルファベットが入ります。(数):数字が入ります。
分会*
卒年*
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新氏名、新住所*
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新潟大学医学部保健学科同窓会「南山会」
(旧新潟大学医療技術短期大学部同窓会)

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